В процессе курортного лечения под влиянием любого природного фактора у больных, особенно с заболеваниями воспалительного и дистрофического харак­тера, развиваются сложные процессы, играющие значимую роль в формировании лечебного эффекта

Под влиянием курортных факторов у больных меняются тонус и реактивность симпатоадреналовой, гипофизарно-надпочечниковой и гипофиз-тиреоидной систем, в плазме крови увеличивается содержание 11-оксикортикостероидов, количество ти­роксина, трийодтиронина, а также концентрация адреналина и норадреналина.

Разумеется, после первых процедур эти изменения не выражены в значитель­ной степени и носят преимущественно недифференцированный характер Учаща­ются пульс и дыхание, незначительно повышается артериальное давление, усиливается потоотделение, происходит освобождение слизистой оболочки желуд­ка и кишечника от накопившегося секрета, желчевыводящеи системы от застой­ной желчи, что снижает диспепсические явления и др. Нередко выраженные изменения под воздействием нескольких процедур наблюдаются и в патологиче­ском очаге: в одних клетках слегка активизируются ферменты гликолиза, цикл Кребса и кислая фосфатаза, но концентрация кислой фосфатазы и протеиназы в сыворотке крови пока не изменяется; в других клетках едва заметно повышается активность глюкозо-6-фосфат- и лактатдегидрогеназы.

Это свидетельствует о том, что под воздействием 3—4 грязевых аппликаций выраженных изменений в течение болезни не наступает: должным образом не из­меняется функция адаптивных систем, не повышается активность углеродосодержащих полимеров, которые, как известно, являются связующим звеном между соединением глюкозамингликанов и гиалуроновой кислотой, не снижается по­вышенная концентрация меди, остается прежним синтез цитохромоксидазы, церулоплазмина, ферментов и белков крови, участвующих в процессе биологи­ческого окисления Сдвигов в структуре электромиограмм скелетных мышц также не наблюдается, сохраняется монотонность низких амплитуд в мышцах, не меня­ется «феномен продленной электроактивности», которые наблюдались до начала лечения, не повышается амплитуда биопотенциалов скелетных мышц и не исчезает их асимметрия.

Под влиянием 6-7 грязевых аппликаций уже возникает целая гамма сложных изменений, которые приводят к новым количественным и качественным преобра­зованиям в организме Если бальнеореакция возникает как ответная реакция орга­низма на воздействие лечебных грязей, обусловленная напряжением физиологи­ческих мер защиты против болезни (по Павлову), то обострение заболевания явля­ется следствием срыва функции систем регуляции, усугубляющего клиническое проявление заболевания.

Степень выраженности обострения заболевания зависит от исходного состоя­ния реактивности организма, которое в свою очередь определяется, с одной сторо­ны, характером выраженности нарушений функции адаптивных систем, особенно гипофизарно-надпочечниковой и иммунокомпетентной, а с другой - физико-хими­ческими особенностями лечебной грязи, а также методикой их применения.

В зависимости от степени нарушения сложившихся взаимоотношений у од­них больных могут возникнуть незначительные изменения в области пораженно­го органа (I степень обострения), у других - умеренные местные изменения и ухудшение общего состояния (II степень обострения), у третьих - выраженные местные и общие изменения в течении заболевания (III степень обострения), при­чем у больных каждой из этих групп следует учитывать характер и тяжесть забо­левания, а также органоспецифические особенности его проявления

В каждом конкретном случае врач должен определить характер и степень вы­раженности реакций организма на воздействие природного лечебного фактора или комплекса факторов, включающего минеральные ванны и лечебную гимнастику, грязелечение и минеральные ванны, питье минеральной воды и грязелечение и другие сочетания

Таким образом, в процессе курортного лечения под влиянием любого при­родного фактора у больных, особенно с заболеваниями воспалительного и дистро­фического характера, развиваются сложные процессы, играющие значимую роль в формировании лечебного эффекта

Степени бальнеореакции

В тех случаях, когда под влиянием курортного лечения у больных с хроническими заболеваниями в фазе ремиссии возникают ответные реакции, находящиеся в пределах исходных характеристик болезни, речь идет об обычной бальнеореак-ции Такая реакция больного не выходит из физиологических границ, поэтому ее целесообразно называть физиологической

Эта реакция имеет определенное значение в формировании лечебного эффекта, хотя никаких существенных изменений в организме не происходит и не должно про­исходить, поскольку хроническое заболевание находится в фазе ремиссии.

Лечебный эффект в подобных случаях обусловлен повышением устойчивости организма, улучшением кровообращения и функции внешнего дыхания, регуля­цией и восстановлением нейрогуморальных процессов в организме. Пребывание таких больных на курортах приобретает значение вторичной профилактики, по­скольку указанные преобразования в организме предотвращают возможность воз­никновения рецидива заболевания

В тех же случаях, когда заболевание находится в активной фазе, лечение гря­зями может вызвать бальнеопатологическую реакцию или обострение заболева­ния Надо иметь в виду, что в формировании лечебного эффекта существенное значение имеет степень выраженности патологического процесса. В последнее время некоторые исследователи интерпретируют понятие «бальнеореакция» только как спровоцированный физическим воздействием обратимый патологический процесс, связанный именно с извращенной реакцией организма.

При обострении заболевания I и II степени лечебный эффект под влиянием курортных факторов значительно выше и формируется у большего числа больных, чем при хроническом, торпидном течении заболевания без обострения. Для обо­стрения, развившегося под влиянием грязелечения, наиболее характерны увеличе­ние количества фибробластов, а также значительное повышение в них содержания рибонуклеопротеидов, умеренная активность окислительно-восстановительных ферментов и кислой фосфатазы. Это свидетельствует о повышении репродуктив­ной способности и усилении пластической функции клеток

Под влиянием грязелечения увеличиваются плотность сосудов микроцирку-ляторного русла, объемное содержание рыхлой соединительной ткани, в конце курса лечения уменьшается число очагов склероза Во многих фибробластах определя­ется положительная реакция на кислую фосфатазу, что позволяет рассматривать их как фиброкласты Наряду с фиброкластической активизацией в склерозирован-ных ворсинках выявляются гиперплазированные ворсинки, в которых регрессия очагов склероза сопровождается признаками повышенной сосудистой проницае­мости, увеличением выраженности воспаления клеточного инфильтрата, содер­жащего лимфоциты, лимфобласты, плазмоциты с примесью полинуклеаров и пролиферации других клеток.

Во время обострения заболевания под влиянием курортных факторов проис­ходит разрыхление склерозированной ткани с высвобождением гликозамино-гликанов из протеогликановых комплексов. Высвобождающиеся из связи с проте-огликановыми комплексами коллагеновые протофибриллы подвергаются как внеклеточной резорбции за счет коллагеназы и других протеиназ, поступающих из клеток образовавшегося во время обострения воспалительного инфильтрата, так и внутриклеточному разрушению пролиферирующими фибробластами. Эти обмен­ные и структурные изменения, развившиеся во время обострения заболевания, приводят к клиническому улучшению течения воспалительного или дистрофичес­кого процесса.

Таким образом, в результате обострения заболевания под влиянием грязелече­ния морфологически наступает регрессия очагов склероза. Усиление обменно-трофических процессов, улучшение микроциркуляции, увеличение проницаемости мембран клеток и количества капилляров способствуют выносу метаболитов из склеротических очагов резорбции и улучшению питания тканей.

Такие положительные морфологические изменения коррелируют с наблюдае­мой после обострения благоприятной клинической динамикой.

Если у больных возникает обострение III степени, особенно в тех случаях, когда до лечения клинически выявлялась средняя активность процесса или стадия субкомпенсации, то курортное лечение не приносит успеха. В таких случаях сле­дует применять преформированные факторы и фармакотерапию. То есть обостре­ние III степени нужно рассматривать как бальнеологический травматизм, которого врач должен остерегаться.

У больных ревматоидным артритом бальнеологическая реакция проявляется усилением артралгического синдрома, нарастанием длительности и продолжитель­ности утренней скованности, головными болями, головокружением, немотивиро­ванными болями в животе, носовыми кровотечениями, субфебрилитетом. Развитие бальнеологических реакций более характерно для больных, имеющих длительный стаж болезни, с множественным поражением суставов, пролиферативными и про-лиферативно-фиброзными изменениями в них. Это, возможно, связано с тем, что длительное, упорное течение процесса приводит к определенному истощению ре-гуляторных систем организма, что ослабляет его адаптационно-компенсаторные возможности. Это подтверждается и тем фактом, что у больных, имевших бальнео­логические реакции, был тот или иной патологический тип вегетативного обеспе­чения Предрасполагающим фактором к развитию бальнеологической реакции является выраженный симпатикотонический фон деятельности вегетативной не­рвной системы. У больных с избыточным вегетативным обеспечением преоблада­ют местные проявления бальнеологической реакции, у больных с недостаточным обеспечением чаще развиваются неспецифические общие симптомы. Предраспо­лагающим фактором для развития бальнеологической реакции у больных ревма­тоидным артритом является наличие несанированных очагов инфекции, их множественность.

В ответ на курсовое воздействие пелоида у больных развивается двухфазовая реакция со стороны метаболических и иммунологических систем. Наиболее выра­женные сдвиги наблюдаются в первой половине курса и характеризуются прежде всего гормонопосредованной стимуляцией индукции в гепатоцитах ферментов адап­тации — триптофанпиролазы и тирозиновой трансаминазы, значительной пере­стройкой тимико-лимфатической системы.

В совокупности указанные изменения, развивающиеся в первый, начальный, период курсового воздействия лечебной грязи (первые 3—4 аппликации), опреде­ляют уровень формирования защитно-приспособительных и адаптивных про­цессов, лежащих в основе терапевтического эффекта пелоидов. Вместе с тем чрез­вычайно важным именно в этот период является адекватность грязевого воздей­ствия. Применение более интенсивного воздействия в этот период может привести к срыву адаптационных процессов и развитию патологической бальнеореакции.

Подтверждением справедливости этого положения является то, что патологи­ческая бальнеореакция развивается у больных чаще всего именно в начале курса. Поэтому изменение интенсивности грязевого воздействия путем удлинения интер­вала между отдельными процедурами в середине курса при сохранении направлен­ности и характера сдвигов удается достичь оптимального уровня отклика со стороны метаболических и иммунологических систем и тем самым предупредить развитие чрезмерной реакции на грязевое воздействие. Поэтому более физиологичен метод, в соответствии с которым первые три процедуры грязелечения назначаются через день, а последующие две - с интервалом в 2—3 дня.

Лечебная тактика при развитии бальнеологической реакции зависит от ее типа. Продолжение пелоидотерапии на фоне применения лекарственных препаратов и локального воздействия оправданно при местных проявлениях бальнеологиче­ской реакции. Перерыв в курсе лечения целесообразен при преобладании общих проявлений.